ما هي قاعدة الميديكير لمدة 100 يوم؟

غالبًا ما يشير مصطلح «قاعدة الـ 100 يوم في Medicare» إلى تغطية الجزء A من Medicare لإقامة في منشأة رعاية تمريضية ماهرة (SNF)—ويُطلق عليها غالبًا «الرعاية التمريضية الماهرة»—لتقديم رعاية على مدار الساعة من ممرضين مرخّصين وخدمات علاج طبيعي/وظيفي بناءً على أوامر طبيب، وذلك بعد إقامة مستشفى داخلية مؤهِّلة.

وبموجب هذه الميزة، قد تدفع Medicare مقابل ما يصل إلى 100 يوم من الرعاية الماهرة المغطاة داخل SNF، لكن التغطية تعتمد على استيفاء متطلبات محددة. وليست هذه الميزة تلقائية، كما أن «100 يوم» ليست هي نفسها تغطية الرعاية المنزلية طويلة الأجل داخل دار تمريض.

ومن المهم كذلك أن تعرف أن تغطية الرعاية التمريضية الماهرة ترتبط باحتياج قريبك إلى رعاية ماهرة، وبما إذا كانت هذه الرعاية مشمولة وفق قواعد Medicare. وإذا لم تُستوفَ تلك الشروط، فقد لا تتمكن المنشأة من فواتير Medicare للأيام المستمرة.

غالبًا ما تُقسَّم تغطية Medicare إلى «فترات استحقاق» و«أيام». وبشكل عام، قد تغطي Medicare الرعاية التمريضية الماهرة حتى 100 يوم عندما تكون الإقامة مؤهَّلة. ومع ذلك، قد تتغير مشاركة التكاليف مع مرور الأيام.

النمط الشائع الذي تسمعه العائلات هو: قد تغطي Medicare الأيام الأولى بشكل أكبر، ثم قد تبدأ العائلة بدفع مبلغ مشاركة يومي (copay) بدءًا من الجزء الثاني من نافذة التغطية (مثلًا بعد اليوم 20). وقد تتغير القيم الدقيقة وقواعد الأهلية مع مرور الوقت.

وبما أن التفاصيل قد تكون دقيقة بحسب حالتك، فإن أكثر نهج آمن هو التأكد من التغطية مع Medicare وفريق الفوترة في المنشأة باستخدام قواعد التغطية الرسمية ومعلومات الفوترة/الاستحقاق المكتوبة لدى المنشأة.

غالبًا ما تكون إقامة المستشفى المؤهِّلة هي نقطة البداية. وفي كثير من الحالات، تتطلب Medicare إقامة داخلية (في المستشفى) سابقة تستوفي شروطًا تتعلق بالمدة والأهلية.

بعد ذلك، عادةً ما تتطلب Medicare أن يكون مستوى الرعاية داخل SNF «ماهرًا». تعني الرعاية التمريضية الماهرة رعاية لا يمكن تقديمها بأمان وبشكل مناسب إلا من خلال ممرضين مرخّصين أو عبر خدمات علاجية يطلبها طبيب، ويجب أن تكون هذه الرعاية ضرورية طبيًا.

وأخيرًا، يجب أن يكون استحقاق التغطية مُصرَّحًا به وفق قواعد Medicare لكل فترة مشمولة. وإذا تغيّرت احتياجات الرعاية من «رعاية ماهرة» إلى «رعاية احترازية/مساعدة» (مساعدة في الحياة اليومية دون رعاية تمريضية ماهرة/علاج)، فقد تنتهي التغطية حتى لو كانت ما تزال هناك حاجة للمساعدة.

من الشائع أن يَعتقد الناس أن «100 يوم» تضمن الحصول على مكان في المنشأة أو عددًا ثابتًا من الأيام المغطاة بغض النظر عن احتياجات الرعاية. يمكن أن تتوقف تغطية Medicare إذا لم يعد استيفاء شرط مستوى الرعاية الماهرة.

ومن سوء الفهم الآخر التفكير بأن القاعدة تنطبق على جميع أنواع رعاية التمريض. غالبًا ما تنطبق على مزايا الرعاية التمريضية الماهرة التابعة لجزء A من Medicare، وليس على رعاية دور التمريض طويلة الأجل.

كما أن التأهل لتلقي الرعاية منفصل عن وضع الهجرة. كثير من العائلات يقلق من أن تؤثر قواعد التأمين أو الأهلية في الهجرة. وبشكل عام، تستند قرارات الرعاية طويلة الأجل والتغطية إلى قواعد البرنامج، وليس إلى وضع الهجرة، وغالبًا يمكن للعائلات الحصول على المساعدة والإرشاد بلغتهم المفضلة.

عندما يجري التخطيط للخروج من المستشفى، اطلب من SNF (أو من مُخطط الخروج من المستشفى) الحصول على معلومات مكتوبة وواضحة حول ما إذا كانت الإقامة متوقعًا أن تُفوتر على أنها رعاية تمريضية ماهرة بموجب الجزء A من Medicare، وما التكاليف التي قد تكون مستحقة على العائلة، ومتى يمكن أن تتغير التغطية.

اسأل المنشأة عن الجداول الزمنية ومتطلبات المستندات. يمكنك أيضًا سؤالهم عما يحدث إذا انتهت «أيام Medicare»—مثل ما إذا كانت المنشأة يمكنها تقديم خيارات دفع أخرى (مثل Medicaid إذا كان الشخص مؤهَّلًا)—لكن احصل على التفاصيل مباشرة من مصادر البرنامج الرسمية.

Northhaven Care هي خدمة مجانية لمطابقة المعلومات والإرشاد تساعد العائلات على مقارنة منشآت الرعاية التمريضية والتخطيط للتكاليف. نحن لسنا مقدم رعاية ولا برنامجًا حكوميًا. قد تدفع بعض المنشآت المشاركة لنا مبلغًا ثابتًا مقابل عملية المطابقة، لكن ذلك لا يغيّر ما تدفعه أنت ولا يؤثر أبدًا في إرشاداتنا المتعلقة بـ Medicare أو Medicaid.

إذا كنت تختار منشأة لإعادة التأهيل قصيرة الأجل أو الرعاية التمريضية الماهرة، فقد يكون تصنيف «الخمس نجوم» الصادر عن CMS في موقع Care Compare نقطة بداية للتعرف على الجودة والسلامة. ويتضمن تصنيف الخمس نجوم ثلاثة أجزاء: فحوصات/عمليات التفتيش الصحية، والتوظيف، ومقاييس الجودة.

غالبًا ما تكون جهود التوظيف—وبخاصة عدد ساعات ممرض/ة مسجل/مسجلة (RN) لكل مقيم في اليوم—من أكثر المؤشرات العملية على القدرة اليومية لتقديم الرعاية. قد تكون للمنشأة درجة إجمالية أعلى، لكنها قد لا تزال لديها أنماط توظيف لا تتوافق مع احتياجات قريبك.

للتعرف على كيفية مقارنة المنشآت بهدوء وبشكل صحيح، استخدم كيف تختار دار تمريض كما يمكنك الاطلاع على دليلنا حول مساعدة الجودة والتقييمات. التقييمات ليست العامل الوحيد، لكنها مكان مفيد وثابت للبدء.

تُعد الجولة أكثر من مجرد مشاهدة الغرف. إنها فرصة لسؤالهم عن كيفية التعامل مع إقامة الجزء A من Medicare، وكيف تعمل عملية التحويل في الفوترة، وكيف تخطط العائلات للتكاليف إذا تغيّرت تغطية الرعاية الماهرة.

فكر في طرح الأسئلة التالية: (1) «هل تتوقعون أن تُفوَّتر هذه الإحالة على أنها رعاية تمريضية ماهرة بموجب Medicare الجزء A؟» (2) «ما التكاليف اليومية التي نتوقعها إذا انتهت تغطية Medicare؟» (3) «ما العلاجات وخدمات التمريض المتوفرة في الموقع؟» (4) «كيف تراقبون ما إذا كانت الرعاية ما تزال ماهرة؟»

إذا كنت تقارن بين عدة خيارات، يمكنك أيضًا استخدام الحصول على تطابق مع Northhaven Care. هذه خطوة مطابقة مجانية إضافة إلى معلومات تعليمية. لا تضمن قبول الإقامة، كما أنها لا تغني عن التأكد من قواعد التغطية مع Medicare/المصادر الرسمية وفريق الفوترة في المنشأة.