Quy tắc 100 ngày của Medicare là gì?

“Quy tắc 100 ngày của Medicare” thường dùng để chỉ quyền lợi Medicare Phần A cho điều dưỡng tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn (SNF)—thường được gọi là “điều dưỡng chuyên môn” để chăm sóc liên tục 24/24 bởi y tá được cấp phép và/hoặc dịch vụ trị liệu—sau một lần nằm viện nội trú đủ điều kiện.

Theo quyền lợi này, Medicare có thể chi trả tối đa 100 ngày chăm sóc chuyên môn được bảo hiểm tại SNF, nhưng việc chi trả phụ thuộc vào những yêu cầu cụ thể. Quyền lợi này không tự động áp dụng, và “100 ngày” không giống với việc được chi trả cho chăm sóc dài hạn như ở nhà dưỡng lão.

Ngoài ra, bạn cũng cần biết rằng quyền lợi điều dưỡng chuyên môn gắn với nhu cầu cần chăm sóc tay nghề của người thân và việc chăm sóc đó có được Medicare chi trả theo các quy định hay không. Nếu không đáp ứng các điều kiện này, cơ sở có thể không thể lập hóa đơn Medicare cho các ngày tiếp theo.

Quyền lợi Medicare thường được chia theo “thời kỳ quyền lợi” và “ngày.” Nói chung, Medicare có thể chi trả cho điều dưỡng chuyên môn tối đa 100 ngày khi lần nhập viện đó đủ điều kiện. Tuy nhiên, phần chia sẻ chi phí có thể thay đổi theo thời gian (theo số ngày).

Một cách mô tả phổ biến mà các gia đình hay nghe là: Medicare có thể chi trả nhiều hơn ở những ngày đầu, rồi gia đình có thể phải trả khoản đồng thanh toán hằng ngày bắt đầu từ khoảng nửa sau của giai đoạn chi trả (ví dụ, sau ngày 20). Mức chi phí chính xác và điều kiện đủ tư cách có thể thay đổi theo thời gian.

Vì các chi tiết có thể khác nhau tùy tình huống, cách an toàn nhất là xác nhận với Medicare và bộ phận lập hóa đơn của cơ sở dựa trên các quy định quyền lợi chính thức và thông tin lập hóa đơn/quyền lợi bằng văn bản của cơ sở.

Lần nằm viện nội trú đủ điều kiện thường là điểm bắt đầu. Trong nhiều trường hợp, Medicare yêu cầu phải có lần nằm viện nội trú (bệnh viện) trước đó đáp ứng một số điều kiện về thời lượng và điều kiện đủ tư cách.

Tiếp theo, Medicare thường yêu cầu mức chăm sóc tại SNF phải là “chăm sóc chuyên môn.” Điều dưỡng chuyên môn nghĩa là việc chăm sóc chỉ có thể được thực hiện an toàn và phù hợp bởi các y tá được cấp phép, hoặc thông qua các dịch vụ trị liệu theo chỉ định của bác sĩ, và phải là nhu cầu y khoa cần thiết.

Cuối cùng, việc chi trả phải được Medicare phê duyệt theo từng thời kỳ quyền lợi được chi trả. Nếu nhu cầu chăm sóc chuyển từ chuyên môn sang chăm sóc mang tính hỗ trợ (hỗ trợ sinh hoạt hằng ngày mà không cần điều dưỡng chuyên môn/ trị liệu), thì quyền lợi có thể kết thúc ngay cả khi người đó vẫn cần được giúp đỡ.

Một hiểu lầm phổ biến là nghĩ rằng “100 ngày” đảm bảo việc được sắp xếp chỗ ở hoặc số ngày được chi trả cố định, bất kể nhu cầu chăm sóc. Quyền lợi Medicare có thể dừng nếu không còn đáp ứng yêu cầu về mức chăm sóc chuyên môn.

Một hiểu lầm khác là nghĩ rằng quy tắc này áp dụng cho mọi dạng chăm sóc tại nhà dưỡng lão. Thông thường, quy tắc này áp dụng cho quyền lợi điều dưỡng chuyên môn của Medicare Phần A—không phải cho chăm sóc nhà dưỡng lão dài hạn.

Ngoài ra, việc đủ điều kiện để được nhận chăm sóc là chuyện tách biệt với tình trạng nhập cư. Nhiều gia đình lo rằng quy định về bảo hiểm hoặc điều kiện đủ tư cách có thể ảnh hưởng đến tình trạng nhập cư. Thông thường, quyết định về chăm sóc dài hạn và quyền lợi dựa trên quy định của chương trình, không dựa trên tình trạng nhập cư; và các gia đình thường có thể nhận được hỗ trợ và hướng dẫn bằng ngôn ngữ họ chọn.

Khi đang lên kế hoạch cho việc xuất viện, hãy yêu cầu SNF (hoặc người phụ trách điều phối xuất viện) cung cấp thông tin rõ ràng bằng văn bản về việc dự kiến lần nằm đó sẽ được lập hóa đơn như Medicare Phần A cho điều dưỡng chuyên môn hay không, gia đình có thể phải trả những chi phí nào, và quyền lợi có thể thay đổi vào lúc nào.

Hỏi thêm về mốc thời gian và những tài liệu cần thiết. Bạn cũng có thể hỏi điều gì sẽ xảy ra nếu các ngày Medicare kết thúc—chẳng hạn như liệu cơ sở có thể cung cấp các lựa chọn thanh toán khác hay không (ví dụ: Medicaid nếu người đó đủ điều kiện). Tuy nhiên, hãy lấy chi tiết trực tiếp từ các nguồn chính thức của chương trình.

Northhaven Care là dịch vụ MIỄN PHÍ ghép cặp và cung cấp thông tin, giúp các gia đình so sánh cơ sở điều dưỡng và lên kế hoạch chi phí. Chúng tôi không phải là đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc và cũng không phải là chương trình của chính phủ. Một số cơ sở tham gia có thể trả cho chúng tôi một khoản phí cố định để được ghép cặp, nhưng điều này không thay đổi số tiền bạn phải trả và không ảnh hưởng đến phần hướng dẫn của chúng tôi về Medicare hoặc Medicaid.

Nếu bạn đang chọn cơ sở cho phục hồi chức năng ngắn hạn hoặc điều dưỡng chuyên môn, bảng xếp hạng Năm Sao của CMS (Medicare) trên Care Compare có thể là điểm khởi đầu để xem chất lượng và mức độ an toàn. Thang Năm Sao gồm 3 phần: thanh tra y tế, nhân sự, và các chỉ số chất lượng.

Nhân sự—đặc biệt là số giờ làm việc của y tá đã đăng ký (RN) trên mỗi người cư trú mỗi ngày—thường là một trong những dấu hiệu thực tế nhất về năng lực chăm sóc hằng ngày. Một cơ sở có thể có điểm tổng cao hơn nhưng vẫn có cách bố trí nhân sự không phù hợp với nhu cầu của người thân bạn.

Để biết cách so sánh các cơ sở một cách bình tĩnh và đúng cách, hãy xem Cách chọn nhà dưỡng lão và đồng thời xem hướng dẫn của chúng tôi về Hỗ trợ chất lượng và đánh giá. Đánh giá không phải là yếu tố duy nhất, nhưng là một nơi bắt đầu hữu ích và nhất quán.

Đi thăm cơ sở không chỉ là xem phòng ốc. Đây là cơ hội để hỏi họ xử lý các trường hợp nằm điều trị theo Medicare Phần A như thế nào, cách chuyển tiếp trong khâu lập hóa đơn ra sao, và gia đình sẽ lên kế hoạch chi phí thế nào nếu quyền lợi điều dưỡng chuyên môn thay đổi.

Bạn có thể cân nhắc hỏi: (1) “Chúng tôi có kỳ vọng lần nhập này sẽ được lập hóa đơn dưới dạng Medicare Phần A cho điều dưỡng chuyên môn không?” (2) “Nếu quyền lợi Medicare kết thúc thì chi phí hằng ngày chúng tôi nên dự trù là gì?” (3) “Tại chỗ có những liệu pháp và dịch vụ điều dưỡng nào?” (4) “Các anh/chị theo dõi thế nào để biết việc chăm sóc vẫn còn là chuyên môn?”

Nếu bạn đang so sánh nhiều lựa chọn, bạn cũng có thể sử dụng get matched với Northhaven Care. Đây là bước ghép cặp miễn phí kèm thông tin mang tính giáo dục. Không có gì đảm bảo việc được nhận vào, và không thay thế việc xác nhận các quy tắc quyền lợi với Medicare/nguồn chính thức và đội ngũ lập hóa đơn của cơ sở.