Что такое правило Medicare на 100 дней?

«Правило Medicare на 100 дней» обычно означает покрытие Medicare, Часть A, для ухода в специализированном учреждении сестринского ухода (SNF) — часто говорят «профессиональный уход», то есть круглосуточный уход лицензированными медсестрами и проведение терапии — после подходящего стационарного пребывания в больнице.

При этом пособие позволяет Medicare оплатить до 100 дней покрываемого профессионального ухода в SNF, но покрытие зависит от выполнения конкретных требований. Это не происходит автоматически, и «100 дней» — это не то же самое, что покрытие долгосрочного ухода в доме престарелых.

Также важно знать, что профессиональный уход зависит от того, насколько вашему родственнику нужен именно такой квалифицированный уход, и подпадает ли он под правила Medicare. Если эти условия не выполняются, учреждение может не иметь возможности выставлять Medicare счета за дальнейшие дни.

Покрытие Medicare обычно группируется в «периоды льгот» и «дни». В общем случае Medicare может покрывать профессиональный уход до 100 дней, когда пребывание соответствует требованиям. При этом долевое участие в расходах может меняться по мере того, как идут дни.

Частый сценарий, о котором говорят семьи: Medicare может покрывать больше в начале, а затем семья начинает оплачивать ежедневную доплату (copay), начиная примерно со второй части окна покрытия (например, после 20-го дня). Точные суммы и правила доступности могут со временем меняться.

Поскольку детали зависят от вашей ситуации, самый безопасный подход — подтвердить покрытие в Medicare и у команды по выставлению счетов в самом учреждении, опираясь на официальные правила покрытия и письменные сведения учреждения о выставлении счетов/льготах.

Соответствующее стационарное пребывание в больнице часто является отправной точкой. Во многих случаях Medicare требует предшествующего стационарного (больничного) пребывания, которое соответствует определенным критериям по продолжительности и правомочности.

Далее Medicare обычно требует, чтобы уровень ухода в SNF был «профессиональным». Профессиональный уход означает такой уход, который безопасно и уместно может предоставлять только персонал с лицензией (лицензированные медсестры) или через услуги терапии, назначенные врачом, и он должен быть медицински необходимым.

И наконец, покрытие должно быть разрешено правилами Medicare для каждого покрываемого периода. Если потребности в уходе меняются — и уход становится более «бытовым» (помощь в повседневной жизни без профессионального ухода/терапии), покрытие может закончиться даже в том случае, если человеку всё равно требуется помощь.

Распространенное заблуждение: что «100 дней» гарантируют размещение или фиксированное количество дней покрытого ухода независимо от потребностей в уходе. Покрытие Medicare может прекратиться, если больше не выполняется требование к профессиональному уровню ухода.

Еще одно заблуждение — думать, что это правило относится к любому уходу в доме престарелых. Обычно оно касается профессиональных льгот Medicare, Часть A, а не долгосрочного ухода в доме престарелых.

Также важно: право на уход не связано с иммиграционным статусом. Многие семьи переживают, что страховые или правила доступности могут повлиять на иммиграцию. Как правило, решения о долгосрочном уходе и покрытии основываются на правилах программ, а не на иммиграционном статусе, и семьи часто могут получить помощь и поддержку на предпочитаемом языке.

Когда планируют выписку из больницы, попросите SNF (или вашего специалиста по планированию выписки) предоставить четкую письменную информацию о том, как, по их ожиданиям, будет выставляться счет за пребывание — как профессиональный уход по Medicare Part A, какие расходы, возможно, придется оплачивать семье, и когда покрытие может измениться.

Спросите учреждение о сроках и о том, какие документы/сведения могут понадобиться. Также можно спросить, что будет, если дни по Medicare закончатся — например, может ли учреждение предложить другие варианты оплаты (например, Medicaid, если человек имеет право), но запрашивайте подробности напрямую из официальных источников программ.

Northhaven Care — это БЕСПЛАТНАя служба подбора и информации, которая помогает семьям сравнивать учреждения сестринского ухода и планировать расходы. Мы не являемся поставщиком ухода и не относимся к государственным программам. Некоторые участвующие учреждения могут платить нам фиксированную сумму за подбор, но это никогда не меняет того, что вы платите, и никогда не влияет на наши рекомендации по Medicare или Medicaid.

Если вы выбираете учреждение для краткосрочной реабилитации или профессионального ухода, рейтинги CMS по системе «Five-Star» на Care Compare могут стать отправной точкой для оценки качества и безопасности. Рейтинг Five-Star состоит из трех частей: проверки состояния/инспекции, обеспеченность персоналом и показатели качества.

Обеспеченность персоналом — особенно количество часов работы зарегистрированных медсестер (RN) на одного жильца в день — часто является одним из самых практичных ориентиров для понимания того, какие возможности ухода доступны ежедневно. У учреждения может быть более высокий общий балл, но при этом могут быть такие схемы по персоналу, которые не соответствуют тому, что нужно вашему родственнику.

Чтобы спокойно и правильно сравнивать учреждения, воспользуйтесь материалом How to choose a nursing home и также посмотрите наше руководство по quality and ratings help. Рейтинги — не единственный фактор, но это полезное и понятное место, с которого удобно начать.

Осмотр — это больше, чем просто посмотреть комнаты. Это возможность узнать, как они работают с пребыванием по Medicare Part A, как устроены переходы в выставлении счетов и как семьи планируют расходы, если профессиональное покрытие изменится.

Рассмотрите такие вопросы: (1) «Ожидаете ли вы, что это поступление будет выставлено как профессиональный уход по Medicare Part A?» (2) «Какие ежедневные расходы нам стоит ожидать, если покрытие Medicare закончится?» (3) «Какая терапия и услуги медсестер доступны на месте?» (4) «Как вы отслеживаете, что уход остается профессиональным?»

Если вы сравниваете несколько вариантов, вы также можете воспользоваться get matched через Northhaven Care. Это бесплатный этап подбора плюс образовательная информация. Он не гарантирует поступление и не заменяет подтверждение правил покрытия в Medicare/официальных источниках и у сотрудников учреждения, которые занимаются выставлением счетов.