Medicare chi trả những gì sau khi xuất viện?

Sau một đợt nằm viện đủ điều kiện, Medicare có thể chi trả cho dịch vụ điều dưỡng chuyên môn ngắn hạn tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn (SNF). Điều dưỡng chuyên môn nghĩa là chăm sóc 24/7 từ các y tá được cấp phép, kèm theo phục hồi chức năng như vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp hoặc trị liệu ngôn ngữ.

Thông thường là để phục hồi, không phải chăm sóc giữ gìn lâu dài. Chăm sóc giữ gìn (custodial care) là hỗ trợ các việc hằng ngày như tắm rửa, thay quần áo, ăn uống hoặc di chuyển khi nhu cầu chính là được giám sát và chăm sóc cá nhân.

Nhìn chung, Medicare có thể chi trả tối đa 100 ngày tại SNF sau một lần nằm viện đủ điều kiện, nếu người đó vẫn cần chăm sóc chuyên môn. Quy tắc chi trả khá cụ thể và mức chi trả chính xác phụ thuộc vào các quy định lâm sàng và quy tắc thanh toán (billing) tại thời điểm đó.

Medicare thường không thanh toán cho việc ở nhà dưỡng lão dài hạn khi nhu cầu chính là chăm sóc cá nhân và giám sát. Medicare cũng thường không chi trả tiền phòng và ăn trong hầu hết các tình huống dài hạn, trừ khi dịch vụ đáp ứng các quy tắc chăm sóc chuyên môn (skilled-care rules) của Medicare.

Nhiều gia đình thường bất ngờ về điều này. Cơ sở có thể trông giống một nhà dưỡng lão, nhưng việc Medicare chi trả phụ thuộc vào loại chăm sóc đang được cung cấp, chứ không chỉ dựa vào tòa nhà.

Nếu bạn đang so sánh các lựa chọn, bạn nên hỏi cơ sở những dịch vụ nào được lập hóa đơn cho Medicare, những dịch vụ nào không, và gia đình có thể phải chi trả gì sau khi kết thúc thời gian Medicare chi trả.

Với điều dưỡng chuyên môn ngắn hạn, Medicare có thể chi trả phần lớn chi phí giai đoạn đầu, nhưng vẫn có thể có phần đồng chi trả. Một quy tắc thường gặp là sau ngày thứ 20, người đó có thể bắt đầu phải trả một khoản đồng chi trả hằng ngày (daily coinsurance) nếu Medicare vẫn tiếp tục chi trả. Mức cụ thể có thể thay đổi theo thời gian.

Nếu Medicare kết thúc, gia đình có thể cần tự chi trả riêng hoặc kiểm tra xem Medicaid có thể hỗ trợ không. Medicaid khác với Medicare. Medicaid có thể chi trả cho chăm sóc dài hạn cho những người đủ điều kiện dựa trên thu nhập và tài sản, và quy định thay đổi theo từng bang.

Về phạm vi lập kế hoạch chung, chăm sóc ở nhà dưỡng lão hoặc điều dưỡng chuyên môn thường vào khoảng $7,000 đến $13,000+ mỗi tháng, nhưng con số thực tế còn phụ thuộc vào bang, mức độ chăm sóc, và phòng là phòng riêng hay phòng chia sẻ.

Đánh giá về cơ sở điều dưỡng (nursing facility) trên Medicare thường là đánh giá CMS Five-Star. Hệ thống này gồm ba phần: kiểm tra sức khỏe (health inspections), nhân sự (staffing) và các chỉ số chất lượng (quality measures). Trong đó, phần nhân sự thường là phần cho thấy rõ nhất, đặc biệt là số giờ RN (y tá đã đăng ký) cho mỗi người cư trú mỗi ngày.

RN là registered nurse (y tá đã đăng ký). Tỷ lệ nhân sự (staffing ratio) nghĩa là mỗi y tá hoặc trợ lý chăm sóc sẽ chịu trách nhiệm bao nhiêu người cư trú. Nếu nhân sự ít hơn, cơ sở có thể khó phản hồi nhanh và nhất quán.

Bạn có thể xem đánh giá trên Medicare.gov Care Compare rồi sử dụng như một phần trong quyết định của mình, chứ không phải là phần duy nhất. Việc dành thời gian để so sánh các cơ sở là điều bình thường và cũng rất hữu ích.

Nếu có thể, hãy hỏi về thời gian Medicare chi trả, lịch trị liệu, kế hoạch xuất viện, và điều gì sẽ xảy ra khi kết thúc thời gian Medicare chi trả cho chăm sóc chuyên môn. Hãy hỏi cơ sở xử lý nhu cầu sau giờ (after-hours) như thế nào, chăm sóc vết thương ra sao, và cơ sở liên lạc với gia đình theo cách nào.

Cũng nên hỏi liệu cơ sở có chấp nhận phương thức chi trả mà người đó dự kiến sẽ dùng sau khi Medicare kết thúc hay không, chẳng hạn như tự chi trả (private pay) hoặc Medicaid nếu người đó đủ điều kiện. Medicare và Medicaid có quy định riêng. Tình trạng nhập cư không quyết định việc một người có thể hỏi câu hỏi, so sánh các cơ sở hay nhận trợ giúp để hiểu các lựa chọn hay không.

Nếu bạn muốn được hỗ trợ so sánh cơ sở, Northhaven Care là dịch vụ ghép cặp (matching) miễn phí, không phải đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc. Một số cơ sở tham gia có thể trả cho chúng tôi một khoản phí cố định để được ghép cặp. Điều này không bao giờ thay đổi số tiền gia đình phải trả, và cũng không ảnh hưởng đến hướng dẫn của chúng tôi về Medicare hay Medicaid.

Chọn một nhà dưỡng lão cho người thân yêu là điều không dễ, đặc biệt là sau một lần nằm viện. Việc so sánh hơn một cơ sở và hỏi câu hỏi trực tiếp là điều bình thường.

Bạn có thể đọc hướng dẫn từng bước của chúng tôi về cách chọn nhà dưỡng lão hoặc dùng hỗ trợ ghép cặp miễn phí của chúng tôi nếu bạn muốn một điểm bắt đầu đơn giản hơn. Nếu phần đánh giá làm bạn khó hiểu, chúng tôi cũng có hỗ trợ về chất lượng và đánh giá.

Để biết chi tiết quyền lợi chi trả chính thức, hãy xem Medicare.gov và văn phòng Medicaid của bang bạn. Nếu bạn có lo ngại về việc chăm sóc tại một cơ sở, cơ quan phụ trách hòa giải/điều phối quyền lợi chăm sóc dài hạn của bang (long-term care ombudsman) có thể giúp giải thích các bước tiếp theo.